(必須) お名前

    (必須) 年齢

    (必須) 性別


    (必須) 住所

    (必須) 電話番号

    (必須) メールアドレス

    (必須) 質問① 今回、犬・猫を家族に迎えようとしたきっかけを教えてください。

    (必須) 質問② 正式譲渡がきまりましたら、保護活動の寄付を含む譲渡金として、ねこ22,000円～40,000円、犬65,000円をご負担いただいております（最初にトライアル費用としてお預かりいたします。正式譲渡の際はそのまま譲渡金となり、トライアル不成立の場合は返金いたします）。
    ご了承いただけますでしょうか？


    (必須) 質問③ 今までに、犬・猫の飼育経験はありますか？


    (必須) 質問④ 現在、動物を飼っていますか？


    質問⑤、④の質問で「はい」とお答えの方は以下のa~fの質問にお答えください。

    a. 現在飼われている動物の種類は？何頭ですか？

    b. 性別は？


    c. 年齢は？

    d. 犬・猫の場合、避妊、去勢はされていますか？


    e. ワクチン接種はされていますか？


    f. d.eで「いいえ」とお答えの方、特別な理由はありますか？

    (必須) 質問⑥ 家族構成と年齢を教えてください。また、主にお世話をする方に●をつけてください。